.........................................
miejscowość, data
..................................................
imię i nazwisko
..................................................
..................................................
adres
..................................................
telefon kontaktowy
Dyrektor
Ośrodka Pomocy Społecznej w Chorzelach
ul. Stanisława Komosińskiego 1B
06-330 Chorzele
Wniosek o zapewnienie dostępności cyfrowej
Na podstawie art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych, wnoszę o zapewnienie dostępności cyfrowej : strony internetowej, aplikacji mobilnej lub elementu strony internetowej, lub aplikacji mobilnej, które mają być dostępne cyfrowo (adres):
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Opis elementu, który jest niedostępny i zakres niedostępności:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alternatywny sposób dostępu (jeżeli dotyczy):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
|
Odbiór odpowiedzi na wniosek: |
|
|
Wysłać pocztą tradycyjną |
|
|
Wysłać na adres e-mail (proszę podać) |
|
|
Odbiór osobisty |
|
|
Inny, napisz jaki |
|
.......................................................
Data i podpis wnioskodawcy
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U.UE.L.2016.119.1 z 4.05.2016 r.) – dalej RODO, informujemy, że:
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzelach z siedzibą w Chorzelach, ul. Komosińskiego 1B, zwany dalej administratorem - administrator prowadzi operacje przetwarzania Pana/Pani danych osobowych.
2. Inspektorem danych osobowych u administratora jest pan Andrzej Włodarczyk, email: a.wlodarczyk@odo.to
3. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne w celu przyznania świadczeń z pomocy społecznej
4. Pana/Pani dane przetwarzane będą w celu uzyskania pomocy zgodnie z ustawą o pomocy społecznej i nie będą udostępniane podmiotom trzecim, nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
5. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzelach z siedzibą w Chorzelach ul. Komosińskiego 1B, w celu ustalenia prawa do świadczeń z pomocy społecznej moich danych osobowych, które przekazane zostały przeze mnie osobiście podczas składania wniosku, w tym danych o stanie zdrowia, niepełnosprawności, dochodach, wydatkach, karalności, zobowiązaniach finansowych i innych danych szczególnie wrażliwych swoich i członków mojej rodziny.
Pełny tekst klauzuli umieszczony jest na stronie internetowej Urzędu Miasta i Gminy Chorzele.
Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę aby Ośrodek Pomocy Społecznej w Chorzelach przetwarzał podane przeze mnie w/w dane poszczególnych kategorii w powyżej wskazanych celach.
………….………………………………………….
miejscowość, data, podpis wnioskodawcy
